Rejestracja

Formularz rejestracji na konferencję

Prosimy o wypełnienie wszystkich wymaganych pół formularza. Na podany w formularzu adres e-mail otrzymają Państwo potwierdzenie rejestracji z numerem konta do dokonania płatności za udział w konferencji.

Warunkiem potwierdzenia rejestracji jest dokonanie opłaty na rachunek bankowy w terminie 3 dni.

Opłata na rachunek bankowy: MEDICAL EXPERTS WARSZAWA, MILENIJNA 43/2 

ING Bank Śląski 89 1050 1054 1000 0092 1184 6614

Dane osobowe
Proszę podać imię
Proszę podać nazwisko
Proszę podać miejsce pracy
Proszę podać numer telefonu
Proszę podać adres e-mail
Proszę podać numer PWZ

Wybierz wysokość opłaty*

* zawiera lunche, przerwy kawowe zgodnie z programem.

Proszę wybrać wysokość opłaty
Dane do faktury
Proszę podać imię i nazwisko
Proszę podać nazwę firmy
Proszę podać NIP
Proszę podać ulicę i numer
Proszę podać miejscowość
Proszę podać kod
Proszę podać kraj
Nieprawidłowe dane

 

Proszę wybrać warsztaty
Uwagi
Nieprawidłowe dane
Zaznaczenie tego pola jest niezbędne aby kontynuować rejestrację
Zaznaczenie tego pola jest niezbędne aby kontynuować rejestrację
Zaznaczenie tego pola jest niezbędne aby kontynuować rejestrację